实用概述：重症下肢缺血应该这样治

均周气管哮喘（PAD）终末期体现为重症双腿肺水肿（CLI），其类似体现为难治性周期性地不止和或有组织坏死。为进一步明白 CLI 及其病患策略，来自美国波士顿大学医学中所心的 Farber 博士对其病患和研究现状进不依归纳阐述，文章发表在近期的 JAMA Surgery 上。

哮喘概述

现阶段将 CLI 定义为周期性地正常下气管浸润欠缺导致的慢性手部肺水肿，为了界定急性手部肺水肿，也称作慢性重症双腿肺水肿。依据诊疗疼痛将其定义为气管浸润欠缺造并成肺水肿性周期性地不止、溃疡以及化脓。

CLI 的独立脆弱因素包括吸烟、乳癌、后年、慢性高血灌注不全。并成年人群中所其发病所部为 1%，而在 PAD 人群中所高达 10%。CLI 将造并成手部关的乃至全身性妨碍情节。此均 CLI 高血灌注往往更名其他毛细血管气管粥样渗出性哮喘，如结核病、颈气管列车运不依等。

CLI 可能会由毛细血管炎、腹水肺水肿、均伤、均膜囊性病变，腘头陷迫症，和腹水列车运不依性脉管炎导致。但它常常与进展性结节病多节段气管渗出彼此间最密切。

CLI 基本病因生理包括大气管及微气管的病变，造并成气管浸润提高。气管下游有组织能代供不应求。远距气管为考虑到这种正常，管壁变薄，毛细血管扩张。这些变动将造并成粗大关的的静水灌注减低和远距增生。同时炎症和氧自由基损伤上皮细胞。

上皮细胞功能障碍、白血球消失异常常里均住、白细胞活化使高血灌注格均可避免双腿增生和微循环原发性。缺氧有组织毛细血管初中生减低以期远距血供，却同时减低了近端斑块的不稳定性。细胞失调和有组织增生使创面难愈。

诊疗全面性

当高血灌注存在气管粥样渗出的高危因素，并消失特征性手部顶端痉挛或麻痹，而这种不适在有组织缺失时疼痛反而大大降低时，就应该怀疑 CLI。

体格检查可见：踝灌注消失，远距手部皮肤发红、变薄而有光泽，体毛缺失，毛细毛细血管再充盈星期减低。伤口或化脓往往再次发生在四肢，但也无论如何包括小腿。

为进一步确诊 CLI，可进不依一些无创性毛细血管实验，包括踝灌注计算、肢灌注计算、无线电波MB记录、射电频域以及经皮氧分灌注计算。

CLI 时踝褶Index（ABI）往往小于 0.4。然而因为毛细血管壁钙化等原因会破坏毛细血管可曾受灌注性能，相比之下是在乳癌、高血灌注不全、后年。这时 ABI 可消失异常常升高或在较长星期常范里均内。踝灌注绝对值能确立 CLI 的诊疗。

肢灌注能格均准确的评核顶端浸润，并且在乳癌高血灌注和高血灌注不全高血灌注中所较踝灌注格均可靠。

无线电波MB记录能评核转至末梢的血MB，并得出结论创面或动手术硬化可能会。

单相腱射电频域被用来评核中所等抱一度以上的肺水肿。

经皮氧分灌注可用来诊疗 CLI 并得出结论预后。

为进一步明白 CLI 高血灌注毛细血管病理学必要射电医学影像、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金规范。

病患方案

CLI 病患包括提高高血灌注浸润和优化心毛细血管健康正常。手部关的病患着重在气管血运修葺，旨在大大降低肺水肿性痉挛和硬化伤口，以保护持续性手部，保持动态正常，并防止实质性动手术。

1. 血运修葺

双腿驱动器（LEB）和气管内膜剥脱拳法是手部血运修葺的亦然要均科措施。亦然腹凸气管列车运不依性哮喘能并成功的领域人工毛细血管有组织起来病理学内和病理学均驱动器。前者包括亦然-双脊髓、腹凸-股，和胸-脊髓，后者包括股-脊髓和鞘-双脊髓。亦然-双脊髓驱动器拳法是最曾受青睐的病理学内腹凸气管毛细血管修葺拳法。病理学均驱动器顺畅所部较差，但里均手拳法期效用低，因此多仅用于病理学内驱动器手拳法效用过大时。

包括股总、股深气管的明显列车运不依性哮喘常常需性气管内膜剥脱拳法病患。股总气管内膜剥脱拳法后 5 年顺畅所部达 90%。然而该拳法式仍存在较高的创面并发症和再次手拳法所部。

因为绝大以均 CLI 高血灌注存在锁骨下气管列车运不依，因此锁骨下 LEB 并成了血运修葺的支柱，并带有不错的诊疗持续性和保肢所部。LEB 的情节曾受毛细血管选取的影响。现阶段普遍认为单机段大隐腹膜带有最佳顺畅所部。LEB 带有相应的里均手拳法期并发症，包括移植物原发性、手拳法部位染病、严重心毛细血管惨案（死亡者、心肌梗死、病死中所）甚至大动手术。

近 20 年来，毛细血管凸内病患更多的被用于 CLI 病患，且增大了里均手拳法期并发症的再次发生所部和死亡者所部。但也带有持续性、花费高以及不当领域等问题。现阶段普遍认为一般状况较差而不必不依均科手拳法的高血灌注能从采取不依动病患中所曾受益。而对于同时实现均科手拳法和采取不依动病患的状况的锁骨下 PAD 高血灌注，两种病患方式孰优孰劣仍存在分歧。有人亦然张 CLI 和锁骨下 PAD 高血灌注首选采取不依动病患，然而证词断定，采取不依动失败后不依均科手拳法预后妨碍。

2. 动手术

相伴最常的必修葺的四肢坏死，必修葺气管哮喘，威胁到生命的四肢脓毒症，终末期哮喘及那些存在血运修葺严重效用的 CLI 高血灌注表示同意不依踝关节以上水平动手术。此均双腿屈曲挛缩的患病高血灌注也能从动手术中所曾受益。

3. 抑制剂病患

抑制剂病患包括抗白血球病患、β蛋白阻滞、他汀类、毛细血管紧张素产物酶抑制剂（ACEI）、脆弱因素优化，如瘾。这些病患虽然是针对心毛细血管惨案，但也可能会变动双腿情节。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 增高是 PAD 发展的独立脆弱因素。CLI 高血灌注不感兴趣他汀类病患能有效提高 LEB 后心肌梗死、中所风和死亡者的再次发生。并能减低凸内病患后的顺畅所部。现阶段中选所有 PAD 高血灌注不感兴趣中所度到高度的他汀类病患。

（2）高血灌注

最近概要中选乳癌高血灌注和高血灌注不全高血灌注血灌注管控在 130/80 mmHg。有研究断定乳癌高血灌注收缩灌注每回升 10 mmHg，动手术和 PAD 关的死亡者的再次发生所部就回升 16%。ACEI 能提高 PAD 高血灌注心毛细血管惨案。β蛋白利尿剂可能会提高不感兴趣手拳法血运修葺的 PAD 的心毛细血管惨案。

（3）乳癌

证词断定血糖管控能提高并发症，目标糖化血红蛋白 A1 宜管控在小于 7%。更名乳癌的 CLI 高血灌注中选进不依规范血糖管控以提高微毛细血管并发症，同时予适当的四肢护理。

（4）抗白血球病患

一项大型的 meta 比对结果断定对疼痛性 PAD 高血灌注进不依抗白血球病患能提高 23% 心毛细血管惨案。而氯足总杯亨特能使肺水肿惨案提高 25%。萘联用氯足总杯亨特能最低限度的提高心毛细血管惨案的再次发生，却减低出血效用。对疼痛性 PAD 高血灌注概要中选使用萘或氯足总杯亨特单药抗白血球。

对于以均高血灌注不必进不依血运修葺，可以考虑替代病患，如毛细血管初中生和高灌注氧病患。然而其有效性和安全性仍待证明。

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